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胎儿电子监护

发布日期:[2012-05-24 08:00:51]    来源:广州晨昊医疗器械有限公司    点击:2195

胎 儿 电 子 监 护EFM        

    胎儿监护的目的是保护胎儿在整个妊娠期的正常生长发育,及时消除影响胎儿的各种因素,直至足月妊娠能够安全娩出身体健康,智力发育良好的新生儿,限制群体中各种有害因素的出现和繁衍。

   胎儿监护方法:分生物物理监护和生物化学监护:根据监护的时间不同又可分为产前监护和产时监护。

                      一、记录纸与报告单

   (一)胎心率监护记录纸,纸宽11.1cm20分钟一个监护单元,纸长为42cm,分14个大格,1个大格分6小格,每小格时间为14.3秒。

   记录纸分两部分,上半部分是胎心率曲线区(FHR),最低值为30bpm,最高值为240bpm,每30bpm为一大格,每一小格为5bpm,淡绿色区域为正常胎心率120bpm-160bpm,下半部分为宫缩压力曲线区(UC),最低为零,最高为100mmHg

   (二)胎心监护申请单报告单

   1.准确填写孕妇的信息包括年龄、住院号、床号、诊断、血压、监护类别。

   2.报告单的阅读。

  

                           二、定义

(一)胎心率基线(FHR)无胎动无宫缩影响时,10分钟以上的胎心率平均值为基础胎心率,亦称胎心率基线。

胎心率基线分为过速、正常、过缓三大类。

   过速:重度过速180bpm-200bpm 、轻度过速160bpm-180bpm 

正常心率120bpm-160bpm

   过缓:轻度过缓100bpm-120bpm  中度过缓70bpm-100bpm   重度过缓70bpm以下。

  (二)瞬时胎心率:就是这一跳到那一跳所用的时间(t)除601分钟)所得数值,表示每分相当于多少跳。

   例如:t=0.44  就是说心搏一跳用0.44秒,那么就相当于60秒钟应该有60/t=60/0.44=136bpm,将每次心跳的心率值画在坐标图纸上连接起来就形成一条曲线。

   (三)加速:开始出现妊娠25-26周,加速机制完善要在28-29W以后,因而加速是妊娠晚期特有的生理现象。

   非周期性加速:伴胎动、内诊或腹部触诊等刺激而发生者为非周期性加速也称散发性加速。

   变化加速:变化减速前后出现的加速称变化加速。

   周期性加速:伴宫缩发生的加速为周期性加速,胎心率上升与宫缩同步发生又称同步加速。

   (四)减速

   1.早发减速(ED):胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生,逆向发展(即胎心率曲线的最低点“波谷”与宫缩曲线的顶点(波峰)相一致,时差小于15s

   2.迟发减速(LD):胎心率下降的起点常常落后于宫缩上升的起点,多在宫缩波峰处开始,即波谷落后于波峰,时间差大多在30s-60s(心率下降振幅大小不一,但恢复至原水平所需时间较长)此图形也称子宫胎盘机能不全图形,是胎儿缺氧时产生的代表性胎心率减速图形,特点与早发减速相似,缓慢下降又缓慢回升。

   3.变化减速(VD):图形具有以下特点:其发生、消失与宫缩无固定关系,胎心率曲线下降多少及下降持续时间均不一致,故称变化减速。特点是曲线升降迅速,第二产程常见,另外产前也常见到,其原因除母体翻身或胎动压迫脐带还应考虑羊水过少。

   1.轻型①不论下降振幅,只要持续时间小于30s者。

            ②不管持续时间,只要振幅下降水平在80 bpm以上者。

            ③持续时间小于60s,振幅最低点在70-80 bpm者。

     2)中型:①持续时间30-60s,振幅下降至70 bpm以下者。

                ②持续时间小于60s,振幅为70-80 bpm者。

      3)重型:持续时间大于60s,振幅下降至70 bpm以下者。

                四、胎心率基线细变异

   在胎心率基线上重复而快速的变化小波,称为胎心率基线的细变异,它可分为长变异(LTV)及短变异(STV)。

   1.短变异(STV)是胎心率基线细变异中最快最小的变异,一般是指跳与跳之间的振幅差异。

   2.长变异(LTV)是指胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波,此波由振幅及周期组成。

   3.振幅:是上下摆动之波的高度,用bpm表示。

   4.周期数:是一分钟内肉眼可见的波动数,正常大于等于6次,用cpm表示。

   5.零交叉:胎心率基线的假想线(平均值)与其实际描际曲线的交叉点。

   根据振幅和周期不同将LTV进行分类

   1.振幅分类法:

   最小变异:3 bpm-5 bpm   一般变异6 bpm-10 bpm  中等变异11 bpm-25 bpm   显著变异>25 bpm

   2.周期分类法

   不活跃:<2cpm  中度:2cpm-6cpm   正常6cpm

   一般情况下,0-2 bpm称为无变异  小于5 bpm为静止型  一般从图形上看胎心率基线呈一水平线,变异消失是胎儿窘迫的表现,健康胎儿在安静睡眼状态,振幅变化较小但一般仍有6 bpm-10 bpm的振幅变化。

                    五、几种特殊胎心率图

   (一)棘波减速图形

   伴胎动发生时呈V字型的瞬时胎心率减慢的图形,称棘波或称V形减速,一般认为,这是胎动引起脐带受压,出现瞬时迷走神经反射而造成的。

   (二)突变图型

这是一种常见的图形,多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫,妊娠期脐带受压迫也可出现这种图形,它是LTV的一种,振幅变化非常大;一般在25 bpm-30 bpm

 

(三)脐带受压混合图型

它发生在连续胎动脐带受压的情况下,其特点是基线保持正常范围不变,在反复胎动造成的胎心率连续加速之后,出现轻度变化减速,所以此图形是加速和减速的混合图形,该图形无缺氧表现,又称typeo-dip,如短期不能消失,可令其翻身,多能自动缓解。

 

(四)正弦图型

 这种图形首先由Mansean(1972)描述,以后报道逐渐增加,但对此图形的描述及临床意义等仍待统一,一般认为正弦图形的特点是,在无胎动反应的基础上,基线率保持在正常范围内规律地摆动,其振幅变化一般在5 bpm-15 bpm,周期2-5cpm,短变并消失故基线显得圆滑一致。此图形多发生在产前无宫缩时,持续时间在10分钟以上,被认为是胎儿缺氧的表现,它在胎儿贫血或RH因子引起的胎儿有核红细胞症时可见到,在妊高症及过期妊娠等产例中也可出现。

(五)延长减速

其特点是减速时间延长,一般超过60s它可以发生在任何缺氧的时候。如无宫缩,也可发生在仰卧位低血压综合征及脐带持续受压时。如发生在产程中,延长至下次宫缩,便为融合减速。

(六)融合性心动过缓

 一般指迟发减速加大,在尾部尚未恢复至基线时,又接下一次减速,胎儿娩出前可见此图形,是胎儿缺氧较严重的表现。

(七)Overshoot图形特点及发生机理

变化减速前后出现一时性心率上升,称为代偿性加速,也有人称之为变化加速,这是脐带受压,胎儿血液循环急剧变化时,为进行代偿而发生的交感神经反应。

A V开始闭锁V流回胎儿的血减少胎儿流出的血持续(入少出多)--血压下降交感N兴奋心率加快

B脐带动脉全闭锁脐带血流阻断血压上升压力感受器反射迷走神经兴奋心率下降

C脐带动静脉开放脐带血流恢复相对血压低下交感神经兴奋心率加快

六、几种减速的发生机理及临床意义

(一)早发减速的意义

早发减速在第一产程后期,无特别临床意义,早发减速如连续出现,逐渐加重,曲线下降度超过50-80bpm或降至100 bpm,频发于产程早期,应考虑脐带受压,胎儿缺氧的可能。

(二)迟发减速的意义:

  是由于缺氧导致迷走神经亢进或对心肌的抑制所致,多出现在胎盘功能不良的病例,如过期妊娠,妊高症,慢性肾炎等,但在子宫收缩过强(如应用催产素)及仰卧位低血压时也易发生。

判断迟发减速的临床意义要结合宫缩强弱及产程进展阶段,若在正常宫缩下,LD频发,尤其出现在产程早期,或虽在产程晚期但合并长时间无加速基线率过速或过缓、变异消失等,均为胎儿严重缺氧的表现,应予高度注意。

(三)变化减速的意义

资料统计,在所有产例中有50%-70%会出现脐带受压,尤其第二产程中最为常见,变化减速常发生在脐带缠绕,过度卷曲,过短(破膜时多出现)及羊水过少的病例,偶发变化减速,或接近胎儿娩出前出现则无意义,图形始末加速缺如,恢复延缓及呈“W”型是胎儿窘迫酸中毒的表现。

另外,要特别注意变化减速图形的改变,如由升降迅速的典型图形变为回升缓慢或接近迟发减速图形,也是缺氧加重的表现,与此相反,如果图形具备下列条件,则预后良好,①减速的持续时间不超过30s—50s②减速后能够迅速返回原基线率水平③保持正常的胎心率基线以及正常的基线变异。

4.延长减速(PD)

在产时监护中,除上述三种典型的减速图形外,尚有几种难以归类的图形,其中延长减速(PD)较常见,其特点为减速时间长,一般超过90s小于10分钟,可发生于以下原因:①脐带受压,若为脐带脱垂,减速可随之突然发生,在脐带脱垂未能解除之前,减速难以恢复,短期致胎儿严重损伤。②孕妇仰位低血压或麻醉引起母体低血压,致严重的胎盘供血不足。③子宫突发过强收缩,特别是强直性痉挛收缩,这种情况让多在OCT或BST的早期发生,及时控制滴速或停止按摩可在短期内缓解。④产程中内诊或胎头下降迅速时,由于胎头受到较强刺激,迷走神经兴奋所致对胎儿无重要影响。⑤迷走神经的兴奋暂占优势,多与胎儿缺氧无关,为防止系脐带受压所致,可令孕妇翻身,并促使胎动,其后胎动及加速出现,证明胎儿良好。

如减速持续时间进行性加重,变异减少,尤其当延长减速出现LD的尾部拖长特征时,说明胎儿危急,应尽早娩出。

七、宫缩曲线的特点及分类

子宫收缩节律性一般由弱到强,达顶峰后逐渐减弱,可分上升段,峰值段、下降段

(一)妊娠期宫缩演变情况

临产后,宫缩规律2—3次/分,宫缩压20-30mmHg,当宫缩压>28 mmHg,产妇开始疼痛,第二产程1次/2—3分,屏气用力宫缩压可达100-150 mmHg,如数次宫缩压均为80 mmHg以上,胎儿有窘迫可能,<10 mmHg属子宫松弛。

(二)宫缩曲线的类型

在产程开始的潜伏期,宫缩多为I,第二产程多为III型,在正常进展中,宫缩曲线应当由I型逐渐向III型推移,若I型或II型宫缩波持续过久,便是宫缩乏力的表现。在监护中往往发现这样的规律:原发性宫缩乏力,在产程一开始就表现为典型的I型曲线,间隙时间过长,宫口不开或开大缓慢,继发宫缩乏力,则是在产程早期进展正常,但到活跃期或宫口已经开全,宫缩波仍然停留在I型—II型,所以产程也不能顺利进展。

(三)腹压的意义

产科的腹压指产时腹肌与膈肌共同作用于子宫的压力,通常只产生于第二产程,据测定,一次屏气的压力为50 mmHg-60 mmHg,加宫缩力,可使宫腔压增至100 mmHg-130 mmHg,在监护中通过对宫缩曲线变化观察到腹压的出现及大小,在宫缩图上,腹压位于比较圆滑的峰值以下,呈长锯齿形,大多数情况下,出现锯齿状宫缩波得知宫口开全,胎儿就要安全娩出,在某种意义上对观察产程又增加了一项依据。

(四)宫缩探头的最佳部位

一般情况下,探头应放置在胎儿背侧,母体腹部较平坦的部位,如脐左侧或右侧稍上方。

(五)胎心音听诊最佳部位:是胎背近头端,寻找胎心音应沿腹部弧线移动探头,听到单纯、清脆的胎心音“咚咚”固定超声探头,如声音浑浊,界线不清,有杂音,检出效果不理想,显于胎心率曲线常混乱、断续。

                 八、孕期胎儿监护

                 (一)无刺激试验(NST)

在没有宫缩,也没有其它外界负荷刺激的情况下,对胎儿进行胎心率观察、记录就是无刺激试验。

1.NST适应症

24周后,胎儿的胎动中枢发育已近完善,但加速中枢要妊娠28周后才能发育完善,所以妊娠28周后,NST作为全部孕妇的常规试验,采取早期发现宫内发育障碍,以及时采取治疗措施。健康胎儿的典型图形多以妊娠32周以后的监护为据。特别适应:

①高危妊娠,如妊高症、过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病、高龄初孕妇;

②妊娠晚期自觉胎动减少;

③妊娠图或E3化验异常者。

2.健康胎儿监护图形特点

胎儿健康的主要标志是伴胎动有胎心率加速,以及胎心率基线保持一定的细变异,这些变化间接地说明胎儿脑中枢神经系统的功能状态。

妊娠32周以上的健康胎儿,常见的胎心率监护图形应具备以下条件:

①胎心率基线在120bpm—160bpm;

②胎心率细变异(LTV)振幅6bpm-14bpm,周期在3cpm以上;

③有伴随胎动之加速出现,上升振幅>15bpm,持续时间>15秒;

④连续出现有加速或胎动的觉醒期,以及没有胎动和加速的睡眠期,此二期相以20分钟—40分钟为周期反复交替,即醒睡周期明显;

⑤除伴胎动的“V”型减速(typeo—dip)外,通常的自发宫缩不出现减速现象。但在发生仰卧位低血压综合征,或poserio(子宫压迫大动脉或髂总动脉)时,或胎儿脐带受压时出现减速不在此例。

3.NST分型标准及其临床意义:

一般将NST的结果分为4型,即反应型,无反应型、混合型及正弦型。

1)反应型  在20分钟的记录时间内,胎心率基线为120bpm—160bpm,细变异振幅在6bpm以上,伴随胎动的胎心率加速大于4次,则为NST反应型,这表示胎儿胎盘功能良好。

注意①如20分钟内无胎动及加速,经外诊刺激或其它方式唤醒胎儿后,重复20分钟监护出现胎动及加速变化,仍可诊断为反应型。

②如20分内频频胎动及胎心率频频加速,后又胎动停止,胎心率平稳不变,应判胎儿醒睡周期明显,也属反应型。

2)无反应型:至少监护40分钟以上才能定为无反应型,胎心率基线120bpm-160bpm细变异振幅小于6bpm,没有出现胎动,或有胎动无加速(可有胎心率上升,但小于15bpm,或达到15bpm而持续时间少于15s),谓之NST无反应型。

①轻度无反应型:有胎动,但不见加速(或达不到加速的条件)。胎心率基线细变异减少,但还在正常范围内。这是胎儿储备减少,接近胎儿窘迫状态,如对其恰当处理,可提高评分。

②重无反应型:胎动消失,细变异小于5bpm,如宫缩还会出现迟发减速或重度变化减速,这时胎儿多有呼吸性,乃至代谢性酸中毒,其预后不良。

正确判定无反应型,在监护20分钟内无胎动时,必须用外诊或其它方法刺激胎儿以排除胎儿在睡眠中,然后再监护20分钟,仍无胎动才能判为无反应型,(除个镇静、降压药影响)。

如无反应型偶发宫缩出现LD,或无宫缩频发减速者,都是胎儿缺氧的表现。

3)混合型:所谓混合型,是指监护图形上有反应型的特点,同时也有无反应型的特点。主要诊断依据是伴随胎动的加速次数达不到反应型的标准,即可能有低氧情况,但不严重,有人称此为可疑胎儿胎盘功能低下。

4)正弦型:正弦型图形的特点是:在无胎动反应的基础上,基线率保持在正常范围内规律摆动,其振幅变化一般在5bpm—10bpm,周期在2cpm—5cpm,短变异(STV)消失,其基线圆滑一致。这是胎儿严重缺氧的表现,可发生在胎儿贫血或RH因子引起的胎儿有核红细胞增多症等,其振幅小,持续时间<10分钟,间歇出现,无特异性临床意义,但正弦型图形比较少见。

5)记录不成功:记录不成功常因孕妇不合作、胎动频繁、胎儿背部向后、羊水过多、仪器功能不良或外电干扰以及监护环境嘈杂影响等,这也算是一种监护结果,应进行详细记录。

4.监护图形评分方法

根据日本学者崛口隆彦著作中,将Fisch评分法作了改进,此法以20分钟监护记录为一单元。

指标        分数

0分

1分

2分

小计

胎心率基线(bpm)

<99

>181

100-119

161-180

120-160

振幅变异(bpm)

<5

5-10,>30

10-30

周期变异(cpm)

<2

2-6

>7

加速(次/20分钟)

1-4

>5

减速

LD

VD

无,typeo-dip

合计

注意:基线以10分钟胎心率平均值为标准,加速减速忽略不计,若基线在120-160bpm以外,应延长监护。

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